Kişisel Bilgilerin ve Verilerin Korunması

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu

(“Başvuru Formu”)

Genel Açıklamalar:

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri
sahiplerine (“veri sahibi”, “siz”), Kanun’un 11. Maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli
haklar tanınmıştır.

Kanun’un 13. Maddesinin 1. Fıkrası uyarınca; veri sorumlusu sıfatı taşıyan Kübra Özkan Gürleyük (“Şirket”) Kanun’un ve ilgili mevzuatların uygulanması ile ilgili taleplerinizi aşağıda yer verilen yöntemlerden biri ile veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu’nca belirlenecek diğer yöntemlerle tarafımıza iletmeniz gerekmektedir:

a) Başvuru sahibinin şahsen başvurusu ile (Başvuru sahibinin; İşbu Başvuru Formu’nun doldurulmuş çıktısı ve başvuru sahibinin kimliğini teşvik edici belgesi ile Şirket Mehmet Akif Ersoy Mah. Vatan Cad. 93/B Yenimahalle Ankara  adresine bizzat gelmesi suretiyle) ya da

b) Başvuru sahibince 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak [email protected] e-posta adresine göndereceğiniz bir e-posta ile (E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.) ya da

c) Şirket merkezi olan Kavacık Mahallesi, Mehmet Akif Ersoy Mah. Vatan Cad. 93/B Yenimahalle Ankara adresine noter vasıtasıyla (tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.) göndereceğiniz Başvuru Formu ile. Başvurunuz ile ilgili gerekli araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi ve konuya ilişkin çözümlerin geliştirilebilmesi amacıyla aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz bir biçimde doldurmanız gerekmektedir.

A. Başvuruda bulunan veri sahibinin iletişim bilgileri:
Adı Soyadı:
Doğum Tarihi:
T.C. Kimlik No:
Telefon Numarası:
E-posta Adresi:
Adres:

B. Başvuruyu veri sahibi adına yapan yetkili kişinin iletişim bilgileri:
Adı Soyadı:
Doğum Tarihi:
T.C. Kimlik No:
Telefon Numarası:
E-posta Adresi:
Adres:

C. Lütfen Şirket ile olan ilişkinizi belirtiniz.
(“Site kullanıcısı, şirket çalışanı” gibi)
☐ Site kullanıcısı
☐ Çalışan
☐ Diğer:

D. Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz.
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................

E. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:
☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması
gerekmektedir.)

İşbu Başvuru Formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel
verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi
için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki
risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve
yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep
etme hakkını saklı tutar. İşbu Başvuru Formu kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin
bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu
yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Veri Sahibi)
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :